Fotens fettkuddesyndrom - Fettransplantation till fettkuddar under foten

Syndrom med fettkudde i hälen

Av Dr Dina Elsalamony MD, MScPH 

Fötterna är den mest distala delen av det mänskliga benet, de fungerar för att balansera vår hållning, överföra vår vikt till marken och hjälpa oss att röra oss exakt - våra hälar är den första kontaktpunkten mellan marken och våra kroppar. Hälen (eller calcaneusbenet) dämpas och stöds av ett fettlager som kallas calcaneus fettkudde, som normalt är ca 1-2 cm tjockt och en genomsnittlig frisk calcaneus fettkudde är ca 18 mm tjock.

Vad är hälens fettkudde?

Hälens fettkudde består av fettvävnad som omsluts av ligamentkammare. Under människans gångcykel, där vi går, står, hoppar och springer, fungerar våra hälkuddar som kuddar som skyddar våra hälben, nerver och blodkärl från skador genom att absorbera stöten från våra fötter mot marken. Hälens fettkudde fungerar också som ett mekaniskt ankare som hjälper till att fördela vår vikt på rätt sätt utan att sätta för mycket tryck på de underliggande vävnaderna.

Våra fötter utsätts för en livstid av överdriven användning, och man tror att människans fötter tillryggalägger över 100 000 mil på cirka 75 år. Hälen kan absorbera 110% av kroppens vikt under gång och 200% av kroppens vikt under löpning; denna överdrivna körsträcka och kroniska ökning av tryck- och belastningskrafter kan leda till att hälens fettkudde tunnas ut, vilket leder till ett vanligt klagomål på hälsmärta.

Förutom den naturliga degenerativa processen kan ett antal andra faktorer påverka fettlagret på hälarna så att det blir tunnare eller förskjuts, vilket försämrar skyddet av de underliggande hälbenen och kan leda till hälsmärta och ibland funktionsnedsättning. Detta tillstånd kallas för hälkuddssyndrom, och i den här artikeln kommer vi att diskutera allt du behöver veta om detta tillstånd och möjliga behandlingar.

Vad är hälfettkuddesyndrom?

Heel fat pad syndrome är ett tillstånd som uppstår till följd av förändringar i elasticiteten och/eller tjockleken på hälens fettkudde, detta orsakas ofta av slitage över tid av de fettvävnader som utgör hälkuddarna på våra fötter och orsakar smärta som kan påverka vår dagliga rutin och störa våra vanliga aktiviteter.

Atrofi av hälkudden anses vara den näst vanligaste orsaken (14,8%) till plantar hälsmärta (1) efter plantar fasciit.

Riskfaktorer och orsaker till hälfettkuddesyndrom:

Olika faktorer kan spela en roll för att utveckla hälkuddssyndrom, och i många fall kan detta tillstånd hänföras till en kombination av ett antal faktorer.

Dessa faktorer inkluderar:

1. Åldrande: När vi åldras går många av våra kroppssystem igenom en degenerativ process där de blir mindre effektiva, detta gäller allt inklusive våra mjuka vävnader. Åldringsprocessen påverkar tjockleken och elasticiteten hos våra hälfettkuddar. När vi blir äldre och med användning, vanligare efter 40 års ålder, börjar fettvävnaderna som dämpar vår häl att brytas ner, med förlust av kollagen, vatten och elastiska vävnader, vilket minskar stötdämpningsförmågan och gör oss mer mottagliga för smärta och blåmärken i hälbenet.
2. Trauma: Skada på hälens fettkudde kan leda till hälkuddesyndrom; skadan kan vara ett resultat av trauma mot hälen vid sport/aktivitet med hög belastning eller som ett resultat av ett direkt slag mot hälen, t.ex. vid bilolyckor.
3. Fetma: Ju högre kroppsvikt desto större belastning på hälens fettkuddar, vilket leder till snabbare förlust av elasticitet och stötdämpande egenskaper hos fettkuddarna (2)
4. Problem med struktur och gång: Tillstånd, skador eller deformiteter i fötter, fotled, knä eller höfter kan förändra individens gångmönster och leda till ojämn viktfördelning över hälen, vilket i slutändan resulterar i förvärrad nedbrytning av hälens fettkudde.
5. Felaktiga skor: Att bära olämpliga skor som inte ger tillräckligt stöd, särskilt vid viktbärande aktiviteter eller övningar med hög belastning, kan förvärra förlusten av hälkuddarna. Långvarigt bärande av högklackade skor eller barfotagång kan också bidra till utvecklingen av detta tillstånd.
6. Hårda ytor: Om du går eller tränar på hårda ytor ökar den stöt som hälen utsätts för vid slag, vilket ökar risken för att hälens fettkuddar tunnas ut.
7. Repetitiva aktiviteter: Alla aktiviteter som innebär långvarig och/eller kraftig påverkan på hälen, t.ex. löpning, hopp, gymnastik och långvarigt stående eller gående, kan orsaka kronisk överbelastning av fettvävnaden i hälkudden, vilket leder till inflammation och en högre risk för att utveckla hälkuddesyndrom.
8. Injektioner med kortikosteroider: Atrofi av hälens fettkudde kan ibland vara en biverkning av kortikosteroidinjektion i fötterna som en del av behandlingen av smärta och inflammation från andra fotförhållanden. (3)
9. Plantar fasciit: Degeneration av plantarfascian och dess försämrade förmåga att absorbera stötar och stödja fötterna kan leda till att hälen belastas mer och orsaka hälkuddssyndrom.
10. Högt fotvalv (cavusfot): Personer med höga fotvalv löper större risk att utveckla fettkuddesyndrom, särskilt om de är löpare, eftersom fettkudden förskjuts vid användning.
11. Genetik eller familjehistoria: är faktorer som kan vara starkt förknippade med överdriven förlust av fettkuddar eller degenerativa sjukdomar.
12. Andra hälsotillstånd: såsom reumatoid artrit och lupus kan påverka bindväven i fötterna. Diabetes mellitus har också förknippats med högre förekomst av hälkuddesyndrom på grund av fettvävnadsatrofi och degeneration av kollagenet i detta område, (4) dessutom, när det gäller de som lider av diabetisk perifer neuropati (skada på de perifera nerver som försörjer benen och fötterna), tenderar de att förlora några av känslorna i fötterna vilket leder till oförmåga att känna smärta, så de fortsätter att lägga för mycket tryck på hälen, vilket i sin tur förvärrar atrofin i hälens fettkuddar.

Vilka är symtomen på hälfettkuddesyndrom?

Om du lider av hälfettkuddesyndrom kommer du sannolikt att uppleva följande symtom:

• Djup, dov, värkande smärta i hälen, vanligtvis mitt på calcaneusbenet, vilket är ungefär mitt på hälen.
• Den upplevda smärtan känns ofta som om det finns ett blåmärke i hälkudden när man trycker på hälen när man går, springer eller står under en längre tid.
• Smärtan kan återskapas genom att trycka mitt på hälen.
• Smärtan blir värre vid långvarigt gående eller stående, särskilt om man är barfota, går på hårda underlag eller utför någon form av träning med hög belastning.
• Mindre vanliga symtom kan vara stickningar, kalla eller brännande känslor som tenderar att vara ett resultat av en neurologisk orsak eftersom nerver som är belägna i de ytliga regionerna i hälen lätt kan komprimeras efter atrofi av hälfettkudden. (1)
• Lindriga fall av hälkuddesyndrom kan vara symtomfria eller kännas ibland när de förvärras av direkt tryck eller vid kontakt med hårda ytor som trägolv, betong eller keramiska plattor.

Hur diagnostiseras hälkuddesyndrom?

Om du tror att du kan ha hälfettkuddesyndrom är det viktigt att du uppsöker läkare för att få en korrekt diagnos och lämplig behandling av detta tillstånd.

Din läkare kommer först att fråga dig om din sjukdomshistoria och om du har några andra medicinska tillstånd som kan orsaka hälsmärta eller bidra till att du förlorar fett i hälarna. Han eller hon kommer att be dig att i detalj beskriva vilken typ av smärta du får, när märkte du smärtan första gången? Vilken tid på dygnet har du mest ont? Blir det bättre med vila?

Din läkare kommer sedan att utföra en fysisk undersökning för att ordentligt undersöka dina fötter för eventuella förändringar av hudens utseende eller för strukturell deformitet, förutom att försöka replikera smärtan genom att trycka med fingrarna på undersidan av fötterna tills de kan lokalisera det exakta området för smärtan om möjligt. Vid vissa tillfällen kan benen kännas genom huden.

En annan undersökning kan vara att utvärdera hälkuddens elasticitet genom att mäta förändringen i hälkuddens tjocklek när fötterna stöder din vikt när du står jämfört med när de inte gör det när du sitter eller ligger ner. Ett tecken på låg elasticitet kan upptäckas om hälkudden är stel och inte trycks ihop ordentligt när den bär upp din vikt.

Dessutom kan din läkare kräva röntgen för att utesluta andra tillstånd som har liknande presentation, t.ex. plantar fasciit eller stressfraktur i hälbenet.

I de flesta fall av hälfettkuddesyndrom är klinisk diagnos med hjälp av ovanstående tekniker standard, men när klinisk undersökning inte är avgörande kan ultraljud eller MR reserveras för dessa situationer eftersom de också är bra diagnostiska verktyg för detta tillstånd.

Vad är behandlingen av hälfettkuddesyndrom?

Hanteringen och behandlingen av detta tillstånd kan delas in i två kategorier:

Konservativ behandling av fettkuddesyndrom

Målet är att hantera symtomen genom att minska smärtan och inflammationen och förbättra individens livskvalitet. Konservativ behandling innebär inte att man ersätter den förlorade fettvävnaden i hälkudden, utan istället strävar man efter att bevara och skydda den fettvävnad som finns kvar i hälkudden, förhindra ytterligare skador och minska inflammationen, vilket i sin tur gör att fettvävnaden kan återhämta sig genom den naturliga läkningsprocessen.

Dessa behandlingar inkluderar:

• Vila: Det är viktigt att vila fötterna när du upplever sådan smärta, försök att undvika sporter med hög belastning, bära tunga laster och minimera den tid du står eller går.
• Isning: Att frysa fötterna kan hjälpa till att minska inflammationen och smärtan som orsakas av hälkuddesyndrom. Försök att använda en ispåse i 20 minuter efter varje aktivitet som kan orsaka smärta. Häl som smärta erbjuder Tofflor för isterapi som är extremt bekväma och enkla att använda, vilket ger en praktisk och bekväm lösning på hälisning. Ice Therapy Slippers täcker hela undersidan av fötterna, vilket minskar inflammationen och lindrar hälsmärta.
• Manuell terapi och övningar: Sjukgymnastik som omfattar rehabiliteringsövningar för leder och muskler i fötter, vrister, över- och underben. Manuell massagebehandling av mjukvävnad i hälen har också visat sig vara effektiv för att lindra en del av smärtan i samband med hälkuddesyndrom.
• Terapeutisk tejpning med låg färgstyrka: Detta är en väletablerad teknik för behandling av hälsmärta, som oftare används vid plantar fasciit än vid fettkuddeatrofi, men flera studier (5,6,7) har rapporterat goda resultat vid användning av denna teknik för behandling av fettkuddesyndrom. Tejpningsmekanismen bygger på att den ger en antipronationseffekt som minskar hälsmärtan, fördelar trycket under plantarområdet (8) och ger en dämpande effekt på hälen genom att bidra till att öka tjockleken på hälens fettkudde. Denna teknik är användbar, särskilt inomhus där det är mindre bekvämt att bära ortoser och hälkuddar. Tejpning finns i en mängd olika modifierade versioner, och en av de vanligaste modifieringarna som visat sig vara mer effektiv vid behandling av hälkuddatrofi är att lägga till figur 8-tejpning runt hälområdet (9,10).
• Medicinering: Receptfria smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel som Voltaren och Ibuprofen kan ofta hjälpa till att minska hälsmärtan.
• Ortopediska inlägg och hälkoppar: En av de mest effektiva konservativa teknikerna vid behandling av hälfettkuddesyndrom är användning av skoinlägg och skokupor. (11) Tanken är att avlasta hälområdet genom att ge tillräcklig dämpning och stöd för att förstärka den tunna och styva hälfettkudden, vilket leder till bättre viktfördelning och minskat tryck på hälbenen och omgivande strukturer. Hälen som gör ont Sittplatser för häl använder den unika och revolutionerande tekniken med fasciaband som absorberar stötar när man står, går eller springer, vilket ger utmärkt stöd för hälen. Heel Seats använder en tät kudde av mjuk keraton som avvisar fukt, svett och bakterier och förhindrar att hälen glider in i skorna när man rör sig. Dessutom applicerar Heel Seats mild terapeutisk akupressur på hälbenet, vilket uppmuntrar den naturliga läkningsprocessen i människokroppen. Detta är ett mycket prisvärt och effektivt alternativ som kan köpas bekvämt online utan behov av recept eller anpassad storlek eftersom det finns i olika storlekar, förutom en gelversion om dina fötter är för känsliga för det vanliga fasta alternativet.

Avancerade behandlingar för fettkuddesyndrom:

Om konservativa behandlingar inte har lyckats förbättra hälfettkuddens tillstånd och ingen ökning av hälfettkuddens tjocklek har observerats, eller om det rör sig om allvarlig atrofi som kraftigt äventyrar den underliggande hälbenstrukturen och/eller ytliga nerver, kan mer avancerad behandling föreslås av din läkare i syfte att ersätta den tunnare hälfettkudden för att ge snabbare och mer märkbara resultat och förhindra ytterligare skador. De olika fettersättningsteknikerna har olika grad av framgång och kan alla falla under begreppet hälkuddsförstoring, som kan delas in i följande tre kategorier:

1. Injicerbara material: Det finns olika injicerbara material som används för att förtjocka den atrofierade eller förskjutna fettkudden i hälen, dessa material kallas dermala fyllmedel. Dermala fillers består av olika typer av antingen naturliga eller syntetiska material som injiceras i huden för att öka volymen på ett specifikt område på kroppen. Användningen av dermala fillers som innehåller material som poly-L-mjölksyra och hyaluronsyra för behandling av fettkuddeatrofi är en av de tekniker som blir alltmer populära trots att de betraktas som off-label-användning av läkare (vilket innebär att dermala fillers är indicerade och godkända för behandling av rynkor men de används av läkare i detta fall för behandling av fettkuddesyndrom som inte är den ursprungliga indikationen för deras användning), detta beror på att de ger en enkel och snabb, kort till medellångsiktig lösning på detta tillstånd. De har vanligtvis inga eller minimala biverkningar, som kan omfatta mindre blåmärken, ömhet och lokal inflammation. Återhämtningen efter ingreppet går snabbt eftersom personen kan börja gå på fötterna direkt efteråt, förutsatt att han eller hon inledningsvis använder skor eller skoinlägg och undviker aktiviteter med hög belastning. Resultatet brukar hålla i sig mellan 6 månader och 2 år beroende på vilket material som används i fillern, personens ålder och vikt, livsstil och aktivitet samt graden av atrofi som personen hade från början. Å andra sidan är silikon det mest kontroversiella injicerbara materialet eftersom det har en tendens att efter ett tag migrera från en plats i kroppen till en annan, vilket i vissa fall kan orsaka negativa biverkningar. Dessutom kan silikon också framkalla en främmande kroppsreaktion som kan vara allt från mild till allvarlig (12).
2. Autolipotransplantation: även känd som fettransplantation eller autolog fettransplantation, är en annan, ännu mer avancerad teknik som innebär att fettvävnad tas från en del av kroppen och placeras i en annan, i det här fallet hälen. Läkaren tar normalt fettet från ett område som har ett högt fettvärde, t.ex. låren eller buken, och överför det till transplantationsstället vid fotens undersida, och endast en liten mängd fett (några kubikcentimeter) behövs för detta ingrepp. Lokalbedövning används både vid uttags- och transplantationsstället för att undvika smärta och blåmärken under ingreppet. Autograftingrepp för att fylla hälens fettkudde är vanligtvis snabba och kräver inte sjukhusvistelse eftersom de kan utföras på läkarmottagningen eller på en öppenvårdsklinik och personen skrivs ut samma dag. Återhämtningstiden är något längre med det här alternativet eftersom fötterna bandageras i 24 timmar efter ingreppet och i 3 veckor efteråt bör man vara mycket försiktig med skor och aktiviteter. Framgångsfrekvensen för behandling av hälfettkuddesyndrom med denna teknik är 98%, (13) med resultat som varar under mycket längre tid än injicerbara derma fillers, även om det rekommenderas att fortsätta använda förnuftiga vadderade skor och minimera höga och kroniska viktbärande aktiviteter för att säkerställa långvariga resultat.
3. Allografting: Vilket innebär förstärkning av hälens fettkudde med hjälp av fett från en annan person, detta fettransplantat innehåller inte levande celler för att säkerställa att mottagarens kropp inte skulle stöta bort det. Detta förfarande är mer komplicerat och kräver en kirurgisk inställning för att utföras, med lång återhämtningstid som sträcker sig från 6 till 8 veckor eftersom transplantatet tar tid att införliva med personens egen vävnad, men när det väl har införlivats är resultaten anmärkningsvärda med betydande lindring av smärta och andra symtom i cirka 5 år eller mer.

Behandling av deformitet:

Om orsaken till hälfettkuddesyndromet är en underliggande deformitet som lägger för mycket vikt och tryck på hälen är det viktigt att behandla denna deformitet utöver lokal behandling av hälfettkudden, för att säkerställa låg risk för återfall. Till exempel personer med diabetes som har utvecklat en klotådeformitet eller personer med problem med fotledens upprätning måste behandla deformiteten såväl som hälfettkudden, behandlingen kan vara konservativ eller kirurgisk om det behövs.

Hur kan man förebygga hälfettkuddesyndrom?

Som nämnts ovan finns det många faktorer som kan bidra till att utveckla detta tillstånd, varav vissa inte kan undvikas, t.ex. ålder eller genetik, men många livsstils- och yrkesrelaterade orsaker kan motverkas om lämpliga åtgärder vidtas. Dessa inkluderar:

1. Se till att du alltid har rätt skor som är tätt dämpade och ger tillräckligt med stöd till fotknölarna.
2. Använda gymnastikskor när du utför aktiviteter med hög belastning.
3. Begränsa intensiteten och varaktigheten av aktiviteter med hög belastning och viktbärande aktiviteter, t.ex. löpning eller långvarigt stående, för att säkerställa hälfettkuddens förmåga att återhämta sig efter aktiviteten.
4. Försök att undvika att bära höga klackar, särskilt spetsiga klackar, eftersom höga klackar kan fördela kroppsvikten dåligt och sätta för mycket tryck på ett område av fötterna.
5. Undvik att gå barfota, särskilt på hårda eller ojämna ytor.
6. Inspektera dina sportskor regelbundet och byt ut dem när du märker att dämpningen har minskat märkbart.
7. Hålla en hälsosam vikt.

Plantar fasciit vs. hälfettkuddesyndrom:

Hälfettkuddesyndrom feldiagnostiseras ofta vid plantar fasciit, även om båda kan vara en källa till hälsmärta, varierar riskfaktorerna, symtomen och behandlingen för varje tillstånd.

Placeringen av plantarfascian spelar en roll för att hälfettkuddens syndrom misstas för plantarfasciit, eftersom ena änden av plantarfascian är fäst vid den inre delen av hälen och det finns en överlappning där den del som täcks av hälfettkudden, resten av plantarfascian färdas på undersidan av fötterna och bildar den mediala längsgående bågen. Detta valv ger dynamisk stötdämpning och statiskt stöd åt fötterna under rörelse, medan hälkudden är mer ansvarig för att absorbera den första stöten när hälen kommer i kontakt med marken. Vid atrofi i hälkudden börjar det fibrösa membranet i hälkudden att förstöras, vilket tillsammans med förlust av fukt och minskad elasticitet i mjukvävnaden leder till en försämrad stötdämpningsmekanism (14).

Plantarfasciit är ett tillstånd som beror på kronisk degeneration av plantarfasciafibrerna, vilket påverkar blodflödet till plantarfascian och leder till att den inte kan reparera och läka sig själv på ett naturligt sätt. Denna degenerativa natur har tillskrivits upprepade mikrotrauman på plantarfascian som uppstår till följd av plötslig ökning av intensiteten eller längden på viktbärande övningar, snabb viktökning, långvarigt stående eller på grund av strukturella deformiteter i leder, ben eller muskler hos individen, vilket leder till att för mycket vikt och tryck avlastas på plantarfascian och orsakar kroniska mikrotrauman. (15)

Symtomen på plantar fasciit skiljer sig från symtomen på fettkuddesyndrom, eftersom smärtan vid plantar fasciit vanligtvis beskrivs som en dov värk eller bultande smärta som sitter i den inre främre delen av hälen och sträcker sig till fotvalvet, där denna del ofta blir öm eller svullen. Plantarfascian kan ibland också kännas stram, särskilt vid stretching, och ett av de mest karakteristiska tecknen på plantarfasciit är att smärtan vanligtvis uppstår när personen tar sitt första steg efter en lång period av vila, till exempel det första steget på morgonen när man stiger upp ur sängen; smärtan minskar vanligtvis efter att ha gått på fötterna i några minuter, men kommer ofta tillbaka om personen fortsätter att gå under en längre period. Å andra sidan beskrivs smärtan vid fettkuddesyndrom mer som en djup, tråkig värkande smärta som känns som ett blåmärke i hälbenet, smärtan är mitt i hälen och uppstår vanligtvis när man går eller står länge, eller när man går barfota och förvärras av att gå på hårda ytor. Det är vanligare att ha smärta i båda fötterna vid fettkuddesyndrom än vid plantar fasciit där det är mer sannolikt att det uppstår i en fot, (7) smärtan uppstår också oftare under natten än vid plantar fasciit där den upplevs direkt på morgonen.

Vid vissa tillfällen kan personen lida av både plantar fasciit och hälfettkuddesyndrom samtidigt, vilket gör det ännu mer utmanande att kliniskt diagnostisera, därför när det finns suspension och oförmåga att bekräfta diagnosen fettkuddesyndrom eller / och plantar fasciit, rekommenderas användning av ultraljud och MR för att bekräfta tillståndet och ordinera lämplig behandling i enlighet därmed.

Ett sista råd:

Om du upplever hälsmärta är det mycket viktigt att du rådgör med din läkare för att fastställa den möjliga orsaken och ta itu med eventuella underliggande problem. Ju tidigare diagnos och behandling av hälbesvär, desto bättre prognos och mindre skada som kan uppstå på någon av fotens strukturer som en följd av detta. Se alltid till att bära lämpliga skor som ger stöd och dämpning för hälen och undersidan av fötterna, och ta det lugnt när det gäller viktbärande aktiviteter med hög belastning som kan ge för mycket stress och tryck på undersidan av fötterna och lederna i de nedre extremiteterna.

REFERENSER:

1. Yi, T. I., Lee, G. E., Seo, I. S., Huh, W. S., Yoon, T. H., & Kim, B. R. (2011). Kliniska egenskaper hos orsakerna till plantar hälsmärta. Annaler för rehabiliteringsmedicin, 35(4), 507-513. https://doi.org/10.5535/arm.2011.35.4.507
2. Aldridge T. (2004). Diagnostisering av hälsmärta hos vuxna. Amerikansk familjeläkare, 70(2), 332-338.
3. Yucel I, Ozturan KE, Demiraran Y, Degirmenci E, Kaynak G. (2010). Jämförelse av högdos extrakorporeal stötvågsbehandling och intralesionell kortikosteroidinjektion vid behandling av plantar fasciit. J Am Podiatr Med Assoc, 100 (2):105-10. [Medline]..
4. Hsu CC, Tsai WC, HsiaoTY, Tseng FY, Shau YW, Wang CLet al (2009). Diabetiska effekter på mikrokammares och makrokammares vävnadsegenskaper i mänskliga hälkuddar. Clin Biomech, 24:682-686.
5. Yi TI, Shim JW, Ku HK, Seo IS, Huh WS, Kim JS, et al (2011). Effekterna av modifierad lågfärgad tejpning hos patienten med hälkuddatrofi. J Korean Acad Rehabil Med, 35:96-100. [Google Scholar]
6. Ha HS, Hwang JH, Kim YB, Ha YM, Hwang JM (2012). Omedelbara kliniska och biomekaniska effekter av low dye-tejpning hos patienter med plantar hälsmärta. Koreanska J Sports Med, 30:9-15. [Google Scholar]
7. Chae, Y. H., Kim, J. S., Kang, Y., Kim, H. Y., & Yi, T. I. (2018). Kliniska och biomekaniska effekter av Low-Dye Taping och Figure-8 Modification av Low-Dye Taping hos patienter med hälkuddatrofi. Annaler för rehabiliteringsmedicin, 42(2), 222-228. https://doi.org/10.5535/arm.2018.42.2.222
8. Pfeffer, G., Bacchetti, P., Deland, J., Lewis, A., Anderson, R., Davis, W., Alvarez, R., Brodsky, J., Cooper, P., Frey, C., Herrick, R., Myerson, M., Sammarco, J., Janecki, C., Ross, S., Bowman, M. och Smith, R. (1999). Jämförelse mellan specialanpassade och prefabricerade ortoser vid initial behandling av proximal plantarfasciit. Foot & ankle international, 20(4), 214-221. https://doi.org/10.1177/107110079902000402
9. Radford, J. A., Burns, J., Buchbinder, R., Landorf, K. B. och Cook, C. (2006). Effekten av Low-Dye-tejpning på kinematiska, kinetiska och elektromyografiska variabler: en systematisk översikt. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 36(4), 232-241. https://doi.org/10.2519/jospt.2006.36.4.232
10. Newell, T., Simon, J., & Docherty, C. L. (2015). Bågtapingstekniker för att ändra navikulär höjd och plantartryck under aktivitet. Journal of athletic training, 50(8), 825-832. https://doi.org/10.4085/1062-6050-50.5.05
11. Chanda, A., & McClain, S. (2019). Mekanisk modellering av friska och sjuka surrogat för kalkbanans fettkudde. Biomimetics (Basel, Schweiz), 4(1), 1. https://doi.org/10.3390/biomimetics4010001
12. Altmeyer, M. D., Anderson, L. L., & Wang, A. R. (2009). Silikonmigration och granulombildning. Journal of cosmetic dermatology, 8(2), 92-97. https://doi.org/10.1111/j.1473-2165.2009.00436.x
13. Ordförande EL. Återställande av den plantara fettkudden med autolipotransplantation. J Fot Ankel Kirurgi. 1994; 33(4):373-9.
14. Turgut, A., Göktürk, E., Köse, N., Seber, S., Hazer, B. och Günal, I. (1999). Förhållandet mellan hälkuddens elasticitet och plantar hälsmärta. Klinisk ortopedi och relaterad forskning, (360), 191-196. https://doi.org/10.1097/00003086-199903000-00023
15. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE (2003). Riskfaktorer för Plantar fasciit: en matchad fall-kontrollstudie. J Bone Joint Surg Am, 85-A(5):872-7. [Medline].